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* = Pflichtfelder

Insolvenzverfahren*

(möglichst genaue Bezeichnug der Person oder der Firma)

Aktenzeichen des Insolvenzgerichts

Aktenzeichen des Verwalters

Insolvenzgericht

Gläubiger

Name / Firma (inkl. Geschäftsführer bzw. Inhaber) Str. / Haus-Nr PLZ / Ort*

Zeichen des Gläubigers

Telefon-Nr. des Gläubigers

Telefax-Nr. des Gläubigers

E-Mail Gläubiger*

(Die Angabe der E-Mail-Adresse ist für die Teilnahme am elektronischen Gläubigerinformationssystem (GIS) erforderlich.)

Gläubigervertreter (falls vorhanden)

Name/Firma Str./Haus-Nr. PLZ/Ort

(Gläubigervertreter müssen eine auf das Insolvenzverfahren bezogene Vollmacht im Original beifügen.)

Vollmacht im Original (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Zeichen des Gläubigervertreters

Telefon-Nr. des Gläubigervertreters

Telefax-Nr. des Gläubigervertreters

E-Mail Vertreter

(Die Angabe der E-Mail-Adresse ist für die Teilnahme am elektronischen Gläubigerinformationssystem (GIS) erforderlich.)

Bankverbindung

Bank*

Kontoinhaber*

IBAN*

BIC

Hauptforderung

Forderungsgrund 1*

(Soweit die Forderung bereits tituliert ist, legen Sie bitte eine vollständige Kopie des Titels bei.)

Betrag EUR

Forderungsgrund 2

Betrag EUR

Die Forderung stammt in Höhe eines Betrages von

aus vorsätzlich begangener unerlaubter Handlung

aus rückständigem gesetzlichen Unterhalt, den der Schuldner vorsätzlich pflichtwidrig nicht gewährt hat

aus einem Steuerschuldverhältnis, in dessen Zusammenhang der Schuldner wegen einer Steuerstraftat nach den §§ 370, 373 oder § 374 der AO rechtskräftig verurteilt worden ist.

(Die Tatsachen aus denen sich diese Einschätzung ergibt, sind in der Anlage aufgeführt.)

Betrag EUR

Zinsen

Zinsen dürfen nur bis zum 24.01.2024 berechnet werden.

aus EUR

vom

bis

Betrag EUR

aus EUR

vom

bis

Betrag EUR

Kosten

Nur vor Verfahrenseröffnung.

Kostengrund 1

Betrag EUR

Kostengrund 2

Betrag EUR

Gesamtbetrag

Muss ausgefüllt werden! Währung muss EURO sein.

Betrag EUR*

Anlagen

Bitte fassen Sie mehrere Dokumente in eine mehrseitige PDF Datei zusammen.

Urteil (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Vollstreckungsbescheid (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Rechnung (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Vertrag (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Scheck (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Wechsel (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Sonstiges (pdf,jpg,jpeg,doc,docx / max. 5MB)

Es wird abgesonderte Befriedigung unter gleichzeitiger Anmeldung für den Ausfall beansprucht.

(siehe Merkblatt Punkt 3)

Ich bestätige, dass alle von mir gemachten Angaben wahrheitsgemäß sind.*

Bitte nicht ausfüllen

Informationen zum Datenschutz.

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